血液肿瘤包含哪些类别？与实体肿瘤的治疗有什么差别？

玉裕翡翠

血液肿瘤包含哪些类别？

血液系统恶性肿瘤(简称：ＨＭ）是一组包括白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等在内的造血系统疾病，具有恶性程度高、治疗复杂、预后较差等特点。
血液肿瘤在年轻人发病比较高。血液肿瘤的分类整体还是比较复杂的。


血液肿瘤种类比较多。目前，针对血液系统的肿瘤，临床上多采用骨髓穿刺活检结合基因检测来进行分类。

二代基因测序，也就是NGS在临床上广泛应用于血液肿瘤的诊断分型、预后判定和个性化治疗外，另外在微小残留病（MRD）监测和克隆演变方面的研究逐渐增多。

检测时一定要注意样本，如骨髓、外周血或组织样本。确保组织里有足够的癌细胞（10-20%）。另外注意一定选择比较大的基因测序公司，选择专门的血液肿瘤诊断产品来做。

由于很多血液肿瘤的突变基因是融合基因，有的时候需要测RNA，所以像是Foundation One的产品都是专门的血液肿瘤诊断产品，而不是直接拿实体肿瘤的产品来套用。



与实体肿瘤的治疗有什么差别？

与实体肿瘤不同，血液系统肿瘤多采用放化疗的方式联合骨髓移植进行治疗。
近几年来，靶向治疗与免疫治疗的兴起为血液系统肿瘤的治疗带来了巨大变化。

靶向治疗药物

1、酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗慢性粒细胞白血病（CML），CML是以白细胞增殖为主要特征的恶性克隆性血液疾病，具有特征性的９号和22号染色体易位，从而产生Ｐh染色体和BCR－ABL融合基因。该融合基因翻译的蛋白具有高度酪氨酸激酶活性，也是导致慢粒发生的重要机制之一。

酪氨酸激酶抑制剂是针对BCR－ABL融合蛋白的特异性靶向治疗药物。其中最主要的一个靶向药物是伊马替尼，国际多中心随机对照试验显示伊马替尼治疗的ＣＭＬ慢性期患者８年无事件生存率、无疾病进展生存率、总生存率分别达81％、92％、85％。

一些研究结果提示慢性期ＣＭＬ患者，确诊后越早接受伊马替尼治疗，疗效和预后均越好。部分患者发生耐药，据报道新诊断的CML慢性期患者每年的耐药率为１％-７％，针对伊马替尼耐药或不耐受的CML患者可选择二代靶向药物尼洛替尼、达沙替尼进行治疗。第二代靶向药物耐药之后还有三代靶向药物博舒替尼。

2、CD20单克隆抗体靶向治疗Ｂ细胞淋巴瘤／白血病，弥漫大B细胞淋巴瘤的一个病理特点就是肿瘤细胞高表达CD20，利妥昔单抗可以靶向清除CD20阳性的细胞。

目前利妥昔单抗联合化疗也正逐渐成为其他CD20阳性的Ｂ细胞淋巴瘤，如滤泡型淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等的一线治疗方案。

3、FLT３抑制剂靶向治疗高危急性髓系白血病，有三种被批准用于其他恶性肿瘤的多靶点TKI在体外可对抗FLT３活性：舒尼替尼，索拉非尼和博纳替尼。

索拉非尼曾被报道在复发FLT３－ITD突变的AML患者中有效，尤其在异基因移植后的复发。复发难治的FLT３突变的高危ＡＭＬ患者应加入到FLT３抑制剂的临床试验中。


免疫治疗药物

1、PD-1、PD-L1，B细胞非霍奇金淋巴瘤治疗中，阻断PD-1和PD-L1信号通路，总体反应率为36%，滤泡性淋巴瘤的总体反应率为40%。但目前尚无PD-1单药治疗血液肿瘤的产品上市。

2、CART治疗，2017年美国FDA批准诺华的Kymiriah和Kite的Yescarta上市，CART在治疗B细胞系血液恶性肿瘤中效果较好，但在急性髓系白血病及实体瘤中疗效欠佳。

3、其他免疫治疗，特异性T细胞衔接系统（BiTE）是一种双特异性抗体，具有单克隆抗体无法比拟的优势，但仍需要进行优化，减低不良反应发生率。


参考文献：
1、陈晓梅，2018年血液肿瘤免疫治疗研究进展，循证医学，2019年2月第19卷第1期；
2、牛挺，血液肿瘤靶向治疗进展，四川大学学报（医学版），2014；45（4）
3、汝昆，《二代测序技术在血液肿瘤中的应用中国专家共识（2018年版）》解读，2019年临床血液学杂志，32卷５期

小戚

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