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本文首发于公众号「洲Sir」
我们的心脏就像一台不停转动的「水泵」，通过心肌的收缩和舒张，源源不断的将富含氧气和营养物质的血液，经遍布全身的血管，输送到各个器官和组织，以维持机体的正常生存。而心脏之所以能不停地跳动，也有赖于分布在心脏上的血管——冠状动脉，持续不断的为心肌细胞提供能源，保证心脏的正常运转。
当心脏的血管（即冠状动脉）发生狭窄或阻塞后，血流减弱甚至中断了较长时间，心肌细胞就会发生缺血甚至坏死，影响心脏的正常跳动，这就是我们常说的「急性心肌梗死」。
* 急性心肌梗死示意图
重疾险中的重疾——较重急性心肌梗死，是在「急性心肌梗死」基础上进一步延展，病情往往会更严重。
* 重疾险条款「较重急性心肌梗死」的定义
<hr/>一、急性心肌梗死的定义
从上图的定义内容可以看到，重疾险对于「急性心肌梗死」的诊断，借鉴了《2018全球心肌梗死通用定义（第四版）》，采取「1+1」模式，需要两方面证据来协助诊断：
第一个「1」是急性心肌损伤的证据：
当心肌细胞受损、破裂、坏死时，会向血液中释放肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）。因此，通过检测血液中肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）的含量，可以判断是否存在心肌损伤的情况。如果它们的数值超过正常值并呈现动态变化时，就证明存在急性的心肌损伤。
第二个「1」是急性心肌缺血的证据，包括下列四种情况之一：
A、表现出与急性心肌缺血相关的不适症状。
心肌梗死最典型的症状是胸痛，表现为胸部的持续性、压榨样疼痛。但是，有些患者并没有胸痛症状，而是表现为左肩膀疼痛、后背疼痛、腹痛或牙疼等，甚至是不出现疼痛的情况，仅表现为持续的胸闷憋气、反复恶心呕吐或持续咽部紧缩感等。
B、检测到与急性心肌缺血相关的异常心电图。
急性心肌缺血时，通常伴有心电图的异常变化，如ST段抬高、ST段压低和T波倒置、病理性Q波等。当怀疑患者心肌梗死时，连续监测心电图的动态变化有利于协助诊断。
C、影像学检查提示存在心肌功能障碍。
因为缺血、坏死，受损的心肌细胞会丧失收缩和舒张的功能，与周围正常的心肌细胞相比起来，就表现为心肌活性的丧失或者局部心肌运动异常，可以通过影像学检查来对心肌的活力做出评估。
D、找到阻塞冠状动脉的「元凶」。
就像自来水管里的异物会堵住水管，由于多种因素所形成的「血栓」同样会阻塞冠状动脉。对冠状动脉进行血管造影，检出血栓，也就是找到引起冠状动脉阻塞的「元凶」。
<hr/>二、较重急性心肌梗死的定义
重疾险里的「较重急性心肌梗死」，则是在上述诊断基础上，至少包含下列六种情况之一：
1、肌钙蛋白（cTn）升高达正常参考值上限的15倍（含）以上
肌钙蛋白（cTn）数值越高，表明心肌坏死的数量越多、坏死的面积越大，很容易导致心脏衰竭、休克甚至死亡。
2、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高达正常参考值上限的2倍（含）以上
临床上，肌酸激酶同工酶（CK-MB）超过参考值上限2倍符合急性心梗的诊断意义，数值越高，说明心肌损伤越严重。
3、患病6周后左室射血分数（LVEF）低于 50%
左室射血分数（LVEF）反映的是心脏每收缩一次能将心腔内多少比例的血给泵出去。正常情况下，左室射血分数为50-70%。心梗患者发病6周后左室射血分数低于50%，说明心脏泵血的能力下降，存在心力衰竭的可能，患者的预后会较差，猝死风险升高。
4、乳头肌功能失调或断裂引起中度（含）以上的二尖瓣反流
二尖瓣就像是心腔内的一扇门，乳头肌通过牵拉二尖瓣，来控制心腔内的血液从心房流向心室，保证血液是单向流动的，即泵出去的血液不出现反流。如果心肌梗死的部位波及乳头肌，使乳头肌失去正常功能甚至断裂，导致二尖瓣关闭不全，将引起血液的反流。这种情况可出现在急性心梗后2-7天，患者往往会急性心力衰竭、肺水肿或休克，病死率高，需要及早手术。
5、室壁瘤
如果心梗面积比较大，在心腔压力的作用下，丧失了舒缩功能的坏死心肌会向外膨出而形成室壁瘤，好比心脏长了瘤子，是急性心梗后常见的并发症。急性心梗存活患者中室壁瘤的发生率为 10%~38%，患者预后较差，如果是急性形成的室壁瘤，可因室壁瘤破裂而猝死，如果是慢性形成的室壁瘤，可导致心力衰竭。
6、室性心动过速、心室颤动或心源性休克
如电视电影里医生对病人电击的情景，那就是病人发生了室性心动过速或心室颤动，它们是急性心梗最为常见的心律失常，发生率约占6%~8%。当发生室性心动过速或心室颤动时，心脏瞬间失去正常的泵血功能，只是在跳动（或颤动）而已，如果不立即电击，人很快就会死亡，是心梗患者入院前猝死的主要原因。急性心肌梗死后心源性休克发生率约为6%~10%，通常是由于大面积心肌梗死或合并严重的并发症导致的，死亡率高达40%~60%。
<hr/>三、鬼门关上走一遭
近年来，我国急性心肌梗死患者呈增多趋势。每年急性心肌梗死新发病例数大约50万，平均每1分钟就有1例新发患者。
同样的，急性心肌梗死患者的死亡率也呈上升趋势。
* 2002-2018 年中国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势
当发病后，越早治疗预后越好，但因其发病迅速，加上很多人对该病缺乏正确的认识，很容易导致就医延迟，使得急性心梗在我国居民死亡原因中排到第二位。每10名急性心肌梗死患者中，就有1名死于家中、养老院或去医院的途中。
即便能够及时就医、尽早接受治疗，仍然有约5%的患者死于医院内，而且有研究显示，不同级别医院的心肌梗死住院死亡率存在明显的差异：省级医院、市级医院和县级医院分别为3.1%、5.3%和10.2%，县级医院的心肌梗死住院死亡率为省级医院的3倍多。
对于急性心肌梗死的患者来说，即使抢救过来，也是在鬼门关走了一遭。
References：
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018, 72(18): 2231-2264.
2. Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S, et al. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J. 2019, 40(32): 2671-2683.
3. Bahiru E, Agarwal A, Berendsen MA, et al. Hospital-Based Quality Improvement Interventions for Patients With Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019, 12(9): e005513.
4. Xu H, Yang Y, Wang C, et al; China Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Association of Hospital-Level Differences in Care With Outcomes Among Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in China. JAMA Netw Open. 2020, 3(10): e2021677.
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发表于 2023-3-25 21:31:45